ROTURA DE MENISCO

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 CASO CLÍNICO 5: ROTURA DE MENISCO


Informe:

Varón de 25 años activo que realiza numerosas actividades deportivas. Durante un partido sufre una lesión en la rodilla derecha al intentar hacer un giro brusco, sintió un fuerte dolor en la rodilla seguido de hinchazón e incapacidad para seguir jugando. Además, tiene una sensación de bloqueo o atascamiento en la rodilla al intentar doblarla o estirarla completamente. Se le realiza la maniobra de Mac Murray y una resonancia magnética nuclear para estudiar su caso, observándose la siguiente anomalía:


Diagnóstico:

Se trata de una rotura de menisco. Esta lesión consiste en un desgarramiento o rotura del tejido del menisco, ya sea de forma parcial o completa. Puede ocurrir debido a traumatismos agudos, como giros bruscos, o como resultado del desgaste crónico. A menudo causan dolor, hinchazón y debilidad en la movilización de la rodilla.

Tratamiento:

Uno de los tratamientos más efectivos para las roturas y fracturas de menisco es la fisioterapia y rehabilitación, que se puede aplicar en diferentes momentos. En algunos casos, la rotura se trata de forma primaria con fisioterapia, para evitar que el paciente sea sometido a una cirugía. Este tratamiento se centra en ejercicios para recuperar el fortalecimiento y la estabilidad de la articulación, con el objetivo de que el paciente pueda recuperar sus actividades habituales. Además, trata de evitar el sedentarismo, para que el paciente no pierda capacidad muscular. Algunas de las técnicas empleadas son la liberación de adherencias de los tejidos de la articulación y masajes drenantes para la evacuación y reabsorción del líquido inflamatorio. En ocasiones también se aplica electroestimulación, para reducir el dolor y la inflamación.

Por otro lado, en función del tipo de lesión meniscal se pueden realizar distintas técnicas quirúrgicas. La primera es la reparación meniscal. Siempre que sea posible, se recomienda reparar el menisco, para ello, existen diferentes técnicas, como la sutura meniscal, la reinserción meniscal y el trasplante de menisco. La conservación del tejido meniscal ha demostrado mejorar la función de la rodilla. La otra técnica quirúrgica es la resección meniscal empleada en aquellos casos en los que no es posible reparar el menisco realizando una resección del tejido (siempre se intenta resecar la menor cantidad de tejido posible).

Anatomía: 

Para poder ubicarnos anatómicamente y antes de centrarnos en profundidad en los meniscos, vamos a hablar de tres huesos que constituyen la región femoral y crural: 

Por un lado encontramos el fémur (hueso más largo del cuerpo humano), el cual conecta la región coxal con los huesos de la pierna (tibia y peroné). Presenta una epífisis proximal, una diáfisis y una epífisis distal. Como elementos anatómicos destacamos la cabeza femoral (la cual se articula con el acetábulo del coxal formando la articulación coxofemoral, de tipo diartrosis esferoidea), el cuello femoral, el trocánter mayor (en el que se insertan los músculos glúteos mayor y mediano y el músculo piramidal), trocánter menor (inserción del músculo iliopsoas), línea áspera (inserción del músculo aductor largo, entre otros), tróclea y cóndilos femorales, epicóndilo medial y lateral, y la fosa intercondílea. 


Por otro lado, la tibia se encarga de soportar las fuerzas de compresión del fémur.  Es un hueso largo sobre el que descansa el fémur y presenta los siguientes elementos anatómicos: meseta tibial, cuello tibial, platillos tibiales (también conocidos como cavidades glenoideas) sobre los que descansan los cóndilos femorales, y entre las cuales se encuentran las espinas tibiales; tuberosidad tibial anterior, diáfisis tibial, superficie articular distal y el maléolo medial. 

Finalmente, el peroné, hueso largo también, cuyos elementos óseos estables son la epífisis proximal (cabeza peroneal), diáfisis del peroné (donde se inserta los músculos peroneos laterales tanto largo como corto) y la epífisis distal (destaca el maléolo lateral).

La articulación de la rodilla es imprescindible en la cadena cinética del miembro inferior que nos permite la bipedestación, la marcha y realizar acciones en nuestra vida cotidiana como subir escaleras, sedestación o ponernos de rodillas. 

Fisiológicamente es una triple articulación de tipo diartrosis troclear (articulación femorotibial y articulación femororrotuliana) y de tipo sindesmosis (articulación tibioperonea proximal). 

Sin embargo, es una estructura muy vulnerable y de gran inestabilidad dada la gran longitud de los huesos a los que se une (fémur y tibia).

Destacamos los siguientes ligamentos: 

  • Complejo ligamentoso lateral (CLL), el cual a su vez está compuesto por la cintilla iliotibial de la fascia lata, el ligamento femoroperoneal, el tendón poplíteo, el ligamento arcuato y la cápsula posteroexterna. Se encarga de limitar el varo y rotación interna de la tibia. 
  • Complejo ligamentoso medial (CLM), integrado por el ligamento femorotibial y el ligamento oblicuo posterior. Controla y limita el valgo y rotación externa excesiva de la tibia. 
  • Ligamento cruzado anterior (LCA): se origina en la espina tibial (intercondílea) interna hasta la cara interna del cóndilo femoral externo. Limita la extensión de la rodilla. Se lesiona con más frecuencia. 
  • Ligamento cruzado posterior (LCP): se origina en la espina tibial (intercondílea) externa hasta la cara externa del cóndilo femoral interno. Limita la flexión de la rodilla. 

Además, presenta dos meniscos articulares, constituidos de fibrocartílago, los cuales se encargan de redistribuir las fuerzas de compresión de los cóndilos femorales sobre las cavidades glenoideas de la tibia.

Los meniscos son gruesos y vascularizados, en su tercio externo, mientras que sus dos tercios internos son finos y avasculares. Además, los dos tercios internos contienen haces de colágeno organizados radialmente, mientras que el tercio externo contiene haces dispuestos circunferencialmente. Por tanto, se cree que la porción interna está más adaptada para soporte de peso y resistencia de fuerzas compresivas, mientras que las porciones externas son adecuadas para resistir fuerzas tensionales. 

Se lesionan habitualmente por un mecanismo de rotación forzada, cuando la rodilla se encuentra en situación de semiflexión y con el pie medio apoyado. El cóndilo del fémur presiona directamente el menisco y este se rompe o fisura. 


Anatómicamente, el menisco interno (medial) es más grande y abierto, y el que se lesiona con más frecuencia (en concreto el cuerno posterior), mientras que el menisco externo es más pequeño y cerrado. 

Los meniscos se mantienen en su lugar gracias a varios ligamentos: 

  • El ligamento transverso: conecta los meniscos anteriormente extendiéndose desde el margen anterior del menisco lateral hasta el asta anterior del menisco medial.
  • Los ligamentos meniscofemorales: son las porciones superiores del ligamento colateral tibial que se extienden desde el asta posterior del menisco lateral hasta el aspecto lateral del cóndilo medial del fémur. Estos se dividen en dos ligamentos; un ligamento meniscofemoral anterior (de Humphry o LMFa) que recorre anterior al ligamento cruzado posterior y un ligamento meniscofemoral posterior (de Wrisberg o LMFp), que recorre posterior al ligamento cruzado posterior. 
  • Los ligamentos meniscotibiales (coronarios): son las porciones inferiores del ligamento colateral tibial, que se extienden entre el margen del menisco lateral y el área periférica de los cóndilos de la tibia. Están conformados por un ligamento meniscotibial medial y lateral (coronario). 
  • El ligamento patelomeniscal: formado por un ligamento patelomeniscal medial y otro lateral, los cuales a menudo son descritos simplemente como ligamentos medial y lateral. Estos ligamentos recorren desde el tercio inferior de la patela para insertarse en la porción anterior de los meniscos medial y lateral, respectivamente.



Cinematicamente, la rodilla puede dividirse en movimientos femorotibiales y femororrotulianos, cuyos movimientos se encuentran integrados y dependientes entre sí. 

Los femorotibiales permiten realizar la flexoextensión de la rodilla (alcanzando los 140º de forma activa y los 160º de forma pasiva) y las rotaciones tanto interna (30º) como externa (45º). 

Por otra parte, la articulación femororrotuliana se encarga de la extensión y flexión puras de la rodilla. 


Los músculos que actúan en la articulación de la rodilla, los podemos agrupar en función del movimiento que ejercen: 

Flexión de la rodilla: 
  • Músculo bíceps femoral: origen en la tuberosidad isquiática (cabeza larga) y línea áspera del fémur (cabeza corta); inserción en la cara lateral de la cabeza del peroné; inervación por el nervio ciático (L5-S2).
  • Músculo semitendinoso: origen en la tuberosidad isquiática; inserción en la pata de ganso superficial; inervado por la división tibial del nervio ciático (L5-S2).
  • Músculo semimembranoso: origen en la tuberosidad isquiática; inserción en la meseta tibial (forma la pata de ganso profunda) y está inervado por la porción tibial del nervio ciático (L5-S2).
  • Como músculos asistentes a este movimiento se encuentran el músculo grácil y el sartorio. 

Extensión de la rodilla:
  • Músculo cuádriceps femoral: compuesto por el músculo recto femoral, músculo vasto lateral, músculos vasto medial y músculo vasto intermedio. Este complejo muscular se encuentra asistido por el músculo tensor de la fascia lata. 


Rotación medial levada a cabo por el músculo poplíteo, músculo semimembranoso, músculo semitendinoso; asistidos por el músculo grácil y sartorio. 

Rotación lateral mediante el músculo bíceps femoral. 



Vascularización

La articulación de la rodilla tiene una rica vascularización derivada de la red articular de la rodilla formada por varias arterias. Estas son aproximadamente diez arterias involucradas en la formación de dicha red: 
    • Ramas descendentes: rama descendente de la arteria circunfleja femoral, arteria descendente de la rodilla (rama de la arteria femoral).
    • Ramas ascendentes: rama circunfleja fibular de la arteria tibial posterior, arterias recurrentes tibiales anterior y posterior (ramas de la arteria tibial anterior). 
    • Ramas de la arteria poplítea: arterias superior lateral e inferior de la rodilla, las arterias superior medial e inferior de la rodilla y las arterias medias de la rodilla.

Inervación

La articulación de la rodilla recibe su inervación por parte del nervio femoral, a través del nervio safeno y los ramos musculares. La articulación también recibe contribuciones de los nervios tibial y peroneo común y la división posterior del nervio obturador.


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