CASO CLÍNICO 2: ENFERMEDAD DE KIENBOCK.
Informe:
Joven de unos 25 años nota dolor en el centro de la articulación de la muñeca y una disminución de la movilidad de la misma. Además, presenta tumefacción en el dorso de la muñeca y una notable pérdida de fuerza.
Diagnóstico:
Tras haber realizado una resonancia magnética nuclear o una tomografía computarizada (TC) y radiografías, hemos podido diagnosticar al paciente la enfermedad de Kienbock en una etapa temprana. Esta patología hace que nuestro paciente tenga un fuerte dolor de muñeca acompañado de una reducción de movilidad y fuerza. En ocasiones, puede provocar un síndrome del túnel del carpo con hormigueos en los dedos.
Tratamiento:
Para intentar conseguir una muñeca indolora y funcional, es importante controlar el colapso carpiano.
El tratamiento conservador, se compone del uso de una ortesis rígida temporal en posición funcional y antiinflamatorios para aliviar los síntomas.
El tratamiento quirúrgico, dependiendo del estado radiológico y de la demanda funcional del paciente tiene cierta variación. En los estadios I, II, IIIA se realizan medidas de descompresión y revascularización, en el IIIB técnicas de descompresión o paliativas y en el IV sólo medidas paliativas.
Las técnicas de descompresión consisten en cortar el hueso, técnica llamada osteotomías de acortamiento, del radio o del hueso grande, con el objetivo de disminuir la sobrecarga del semilunar.
En estadios más avanzados, se realizan medidas paliativas, principalmente la carpectomía proximal o resección de la fila proximal del radio, que consiste en resecar el escafoides, el semilunar y el piramidal. Además, otra medida paliativa que se realiza es la artrodesis, que consiste en fusionar una articulación, en la muñeca se puede realizar parcial y total.
Anatomía:
La articulación de la muñeca está formada por los dos huesos del antebrazo, radio y cúbito, y los 8 huesos del carpo.
El carpo presenta 8 huesos diferenciados en dos hileras:
- Hilera proximal: pisiforme, piramidal, semilunar y escafoides.
- Hilera distal: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.
El radio se compone de una epífisis proximal estrecha (cabeza radial) y una epífisis distal más ancha. Destacan los siguientes elementos anatómicos: cabeza radial, cuello radial, tuberosidad radial y apófisis estiloides radial.
El cúbito, por el contrario, presenta una epífisis proximal más voluminosa y una epífisis distal más estrecha (cabeza cubital). Consta de los siguientes elementos anatómicos: olécranon, apófisis coronoides, escotadura tróclear y apófisis estiloides cubital.
A continuación, vamos a pasar a hablar acerca de la artrología. El complejo articular del carpo está formado por 14 articulaciones, de las cuales todas son de tipo diartrosis artrodia, a excepción de la articulación radiocubitocarpiana (tipo diartrosis condílea) y la articulación radiocubital distal (tipo trocoide), la cual se encuentra estabilizada por el fibrocartílago triangular.
Estas articulaciones se caracterizan por presentar una gran movilidad , soportando fuerzas de cizallamiento, torsión y compresión sin sufrir desplazamiento.
Los ligamentos que estabilizan el carpo los podemos clasificar en dos grandes grupos:
- Ligamentos extrínsecos (desde el radio al carpo, y desde el carpo a los metacarpianos) entre los que encontramos: ligamentos radiocubitales distales, ligamentos radiocarpianos y ligamentos cubitocarpianos.
- Ligamentos intrínsecos (originan e insertan en el carpo), los cuales se corresponden con los ligamentos intercarpianos.
Como característica destacable, los ligamentos palmares son gruesos y fuertes, a diferencia de los dorsales, más delgados, lesionándose con una mayor frecuencia.
En cuanto a su cinemática, en el carpo discurren los siguientes movimientos:
- Flexión: de forma activa alcanza los 80º con los dedos extendidos, y de forma pasiva los 125º. La articulación que mayoritariamente permite este movimiento es la articulación mediocarpiana.
- Extensión: de forma activa llega a los 60º de arco máximo, mientras que de forma pasiva alcanza los 90º. La articulación que mayoritariamente permite este movimiento es la articulación radiocarpiana.
- Abducción cubital (aducción): alcanza los 30º- 40º. Tiene lugar mediante la contracción de los músculos cubital anterior y el cubital posterior.
- Abducción radial (abducción): alcanza los 20º. Para su realización intervienen los músculos extensores radiales, palmar mayor, abductor largo del pulgar y extensor corto y largo del pulgar.
Los músculos de la muñeca están compuestos por:
Región anterior de la muñeca: músculos flexores
- Palmar mayor (flexor radial del carpo): encargado de la flexión del carpo y colaborar en la inclinación radial. Su origen se encuentra en la epitróclea del húmero; se inserta en la base del segundo y tercer metacarpiano y está inervado por el nervio mediano.
- Palmar menor (o largo): permite la flexión de la muñeca. Se origina también en la epitróclea del húmero; se inserta en la aponeurosis palmar del carpo y está inervado por el nervio mediano.
- Cubital anterior (flexor cubital del carpo): interviene en la flexión del carpo e inclinación cubital. Su origen se encuentran en la epitróclea, olécranon y borde posterior del cúbito; inserción en el hueso piramidal, pisiforme, ganchoso y 5º metacarpiano e inervado por ramas musculares del nervio cubital.
- Extensor cubital del carpo (cubital posterior): tiene origen en el epicóndilo del húmero y en el borde posterior del cúbito; se inserta en la base del quinto metacarpiano en su cara dorsal y está inervado por la rama posterior del nervio radial (C6-C8).
- Extensor radial largo del carpo (primer radial): se origina en la zona supracondílea del húmero; inserción en la cara posterior de la base del 2º metacarpiano e inervado por el nervio radial (C5-C7).
- Extensor radial corto del carpo (segundo radial): origen en el epicóndilo del húmero; inserción en la cara posterior de la base del 3º metacarpiano e inervado por el nervio radial (C7-C8).
Músculos abductores de la muñeca (también flexores y extensores):
- Flexor radial del carpo
- Extensor radial largo del carpo
- Extensor radial corto del carpo
Músculos aductores de la muñeca (también flexores y extensores):
- Flexor cubital del carpo
- Extensor cubital del carpo
Irrigación
En esta zona podemos encontrar numerosas anastomosis arteriales, lo que da lugar a una red vascular bastante compleja. Todas las arterias de la mano se originan a partir de dos arterias principales y más grandes: las arterias radial y cubital. Estas, descienden por los lados radial y cubital del antebrazo, respectivamente. Las arterias radial y cubital dan origen a las siguientes ramas específicas en la mano:
- Arco palmar superficial
- Arco palmar profundo
- Arterias digitales palmares comunes
- Arterias digitales palmares propias
- Red carpiana dorsal
- Arterias metacarpianas dorsales
- Arterias digitales dorsales de la mano
- Arteria principal del pulgar
El drenaje venoso no sigue directamente la vía del suministro arterial. Se produce principalmente a través de la red venosa dorsal. Esta se encuentra a lo largo de la región metacarpiana dorsal y drena las venas cefálica (cara lateral) y basílica (cara medial). En algunos individuos existe la vena cefálica accesoria que drena la sangre de la parte media de la red venosa dorsal.
Inervación
ramos anteriores de los nervios espinales C5-T1 y es responsable de la inervación motora y sensorial
de la extremidad superior.
Los nervios importantes del plexo braquial que inervan la mano y la muñeca son los nervios mediano, cubital y radial:
- Nervio mediano: atraviesa el túnel carpiano por debajo del retináculo de músculos flexores. Se divide distalmente en el ramo recurrente y los ramos digitales palmares comunes. El ramo recurrente proporciona el suministro motor para los tres músculos tenares, mientras que los músculos lumbricales primero y segundo están inervados por los ramos digitales palmares.
- Nervio ulnar (cubital): entra en la mano por debajo de la parte superficial del retináculo de los músculos flexores (en el canal cubital o canal de Guyon) y se divide en los ramos profundo y superficial.
- Nervio radial: es muy importante para la inervación de la muñeca y la mano, concretamente su ramo superficial. Este nervio tiene una función completamente sensitiva en la mano y da origen a una serie de ramos digitales dorsales sobre la tabaquera anatómica.
Bibliografía:
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