ESCOLIOSIS

 CASO CLÍNICO 4: ESCOLIOSIS

Informe:

Adolescente de 14 años sin antecedentes médicos relevantes nota dolor de espalda en la región lumbar, postura asimétrica en las caderas y en los hombros. Además, la paciente afirma que tiene fatiga excesiva cuando permanece de pie durante un tiempo prolongado. Se le manda a hacer una radiografía de la espalda y se observa los siguiente:

Diagnóstico:

Tras la realización de diferentes pruebas como una radiografía, podemos concluir que nuestra paciente padece de escoliosis. 

La escoliosis es una enfermedad congénita o que se puede desarrollar durante la adolescencia. Se define como una curvatura anormal de la columna vertebral en forma de S o C, en casos graves puede causar dolor y problemas de postura.

Para saber como de grave es, podemos medir la curvatura espinal que sufre la paciente con el Ángulo de Cobb, el cual cuantifica la magnitud de la deformidad en la columna vertebral. Es medible con un simple goniómetro.

Tratamiento:

Dependiendo del grado de curvatura y de la edad, existen diversos tratamientos. 

La primera opción de tratamiento para las curvas vertebrales es la observación. Este tratamiento se aplica para las curvas con poco riesgo de empeorar y para aquellas con un antecedente favorable una vez que se detuvo el crecimiento. Para este tratamiento solo hace falta, por lo general, que un médico realice controles regulares para verificar si la curvatura ha mejorado o ha empeorado.

Si la curvatura en la columna es de entre 25-40º y aún se está en periodo de crecimiento, el médico puede recomendar el uso de un corsé, cuya función sería evitar que la curvatura de la columna empeore a medida que se crece.

La cirugía puede ser una opción de tratamiento para corregir curvas mayores a 45º en una columna madura desde el punto de vista óseo, o curvas vertebrales que no hayan respondido al uso del corsé. En general, la cirugía de escoliosis tiene dos objetivos: evitar que la curva empeore y corregir la deformidad vertebral

Curiosidad:

Actualmente, hay una nueva técnica quirúrgica sin fusión que permite la corrección precoz de la escoliosis sin corsés. Esta nueva técnica innovadora tutela las vertebras durante el crecimiento, evita la fusión de la columna, no reduciendo así la movilidad y mejora la calidad de vida adulta de los pacientes.

Se trata de una operación con una técnica menos invasiva y con menos limitaciones para las escoliosis graves de más de 40º de curva o con riesgo de progresión que deben ser quirúrgicamente. La técnica consiste en instrumentar provisionalmente la columna, sin fusionarla, corrigiendo completamente la deformidad mediante modulación durante el crecimiento, evitando la artrodesis vertebral y recuperando la movilidad al retirar la instrumentación al final el crecimiento.

Anatomía:

La columna vertebral se encuentra situada en la parte posterior del cuerpo. Está formada principalmente por vértebras y discos intervertebrales; aunque los elementos proximales de las costillas y la parte superior de los huesos pélvicos contribuyen a conformar el armazón esquelético de esa zona. 

Este eje musculoesquelético se encarga de soportar el peso corporal, transmitir fuerzas a través de la pelvis a los miembros inferiores, soportar y mantener la cabeza, reforzar y ayudar a maniobrar los miembros superiores. 

La columna vertebral se caracteriza por presentar 4 curvaturas. Sin embargo, estas no se encuentran en el momento en el que nacemos, si no que aparecen durante el desarrollo postnatal; en el recién nacido están presentes solo en forma parcial. El neonato tiene una curvatura raquídea "cifótica". La lordosis se desarollará más tarde y se torna estable en la pubertad. 

En cuanto a su organización podemos distinguir:

• Columna vertebral; formada por 7 vértebras.
• Columna dorsal o torácica; formada por 12 vértebras.
• Columna lumbar; formada por 5 vértebras.
• Columna sacra o hueso sacro; formada por 5 vértebras fusionadas en adulto. 
• Columna coccígea; formada por un rango de 3-5 vértebras. 

A continuación desarrollaremos en profundidad los componentes de los diferentes tipos de vértebras y los discos intervertebrales: 

Para poder entender bien las características que diferencian a las vértebras de las diferentes regiones de la columna vertebral, vamos a hacer un breve explicación de los elementos comunes de las vértebras. Estos se encuentran en todas las vértebras salvo en las sacrococcígeas y el atlas (C1). 

1. Cuerpo vertebral: se encuentra en posición anterior y es el principal componente del peso del cuerpo. Va aumentando de tamaño desde la vértebra C2 hasta la L5 y en su conjunto forman el 66 -80% del total de la altura de columna vertebral global. Los cuerpos vertebrales adyacentes se encuentran separados por los discos intervertebrales fibrocartilaginosos.
2. Apófisis vertebrales: en total encontramos siete apófisis. Hay dos apófisis transversas, una apófisis espinosa y cuatro apófisis articulares (dos superiores y dos inferiores).
3. Arco vertebral: está constituido por dos pedículos que lo unen al cuerpo vertebral, y dos láminas, que lo cierran en su margen superior. Se encuentran alineados para formar las paredes lateral y posterior del conducto vertebral, el cual se extiende desde la primera vértebra cervical hasta la última vértebra sacra. Este conducto óseo contiene la médula espinal y sus membranas protectoras, junto con los vasos sanguíneos, tejido conjuntivo, grasa y la parte proximal de los nervios raquídeos.  

• Vértebras cervicales

Las siete vértebras cervicales se caracterizan por su pequeño tamaño. Su cuerpo vertebral es bajo en altura con una superficie superior cóncava y otra inferior convexa. Además, si las observamos desde una visión craneal, su cuerpo vertebral tiene una forma cuadrada. 

Lo más destacable de este tipo de vértebras son sin duda sus apófisis. Cada apófisis transversa tiene forma de túnel y se encuentra perforada por un foramen transverso redondo, el cual tiene forma triangular, por el que pasan las arterias vertebrales. A su vez, su apófisis espinosa es corta y bífida (hendida). 

• Vértebras dorsales o torácicas 

Las doce vértebras dorsales o torácicas se caracterizan principalmente por su articulación con las costillas. Una vértebra torácica típica presenta dos facetas parciales (fositas costales superior e inferior) a cada lado del cuerpo vertebral para su articulación con la cabeza de su propia costilla y la costilla inferior. Cada apófisis transversa también tiene una faceta denominada fosita costal de la apófisis transversa para su articulación con el tubérculo de su propia costilla. 

• Vértebras lumbares

Las cinco vértebras lumbares se caracterizan por tener un cuerpo vertebral cilíndrico y voluminoso. Su foramen vertebral es de forma triangular y mayor que el de las vértebras dorsales. Podemos diferenciar con gran facilidad estas vértebras de las demás por su gran tamaño. 

En cuanto a sus apófisis, llama la atención que sus apófisis transversas son generalmente delgadas y alargadas, mientras que sus apófisis espinosas son cuadrangulares y gruesas. 

• Vértebras sacrococcígeas 

En este apartado vamos a hablar de las vértebras que forman tanto la columna sacra como la columna coccígea. Estas se caracterizan por la ausencia de arcos vertebrales y, por tanto, de conducto vertebral. 

El hueso sacro es un hueso único que representa la fusión de las cinco vértebras sacras. Se caracteriza por tener una forma triangular con el vértice dirigido en sentido inferior, y está curvado de forma que tiene una superficie anterior cóncava y la correspondiente superficie posterior convexa. La superficie posterior del sacro muestra cuatro forámenes sacros posteriores y la superficie anterior tiene cuatro pares de forámenes sacros anteriores para el paso de los ramos posteriores y anteriores, respectivamente, de los nervios espinales S1 a S4. Algunos elementos anatómicos que destacan son el hiato saro, el sacro cornu y el promontorio. 

Este hueso se articula superiormente con la vértebra L5 e inferiormente con la S1 del cóccix. Presenta dos facetas del forma de L (auriculares), una en cada superficie lateral, para su articulación con los huesos iliacos. 

A continuación, vamos a hablar del cóccix. Este hueso es el más caudal de toda la columna vertebral. Se caracteriza por ser un pequeño conjunto óseo triangular que se articula con el extremo inferior del sacro y representa la fusión de tres o cuatro vértebras coccígeas; en raros casos hasta 5 vértebras. 

Entre las diferentes vértebras (excepto en la región sacrococccígea) hay agujeros de conjunción o intervertebrales, por donde saldrán los distintos nervios raquídeos o espinales.

Por último, vamos a hablar sobre los discos intervertebrales. Los discos intervertebrales constituyen entre un 20-33% de la altura de la columna y se encuentran separando las vértebras adyacentes. Biomecánicamente, presentan un comportamiento como material viscoelástico, gracias al núcleo pulposo. Dan flexibilidad a cargas bajas y estabilidad a cargas altas. El movimiento de las vértebras afecta a la posición relativa del núcleo pulposo, desplazándolo al lugar contrario al que se produce el movimiento. Están compuestos por tres partes:

1. Núcleo pulposo: está compuesto principalmente por agua (70-90%).  Es el encargado de conferir viscoelasticidad a la columna vertebral ya que cambia su localización y se deforma con las cargas aplicadas. 
2. Anillo fibroso: presenta una disposición de láminas concéntricas (muelle helicoidal).
3. Placas cartilaginosas.

Para ampliar aún más en nuestros conocimientos sobre la columna cervical, vamos a adentrarnos en su artrología. Podemos distinguir dos tipos de articulaciones:

• Artrología intervertebrales: las articulaciones entre vértebras son de tipo anfiartrosis o sínfisis; según otros autores. 
• Articulaciones interapofisarias, interfacetarias o cigapofisiarias, son de tipo diartrosis artrodias o planas; en lumbares son diartrosis artrodias-trocoides. 

Además, encontramos un tipo de articulación único en las vértebras que forman la columna cervical. Se trata de las articulaciones uncovertebrales, en las que los bordes laterales de la superficie de las vértebras cervicales C3 a C7, al presentar protuberancias en forma de cresta o labio (apófisis unciformes o uncinadas), se articulan con el cuerpo de la vértebra superior formando pequeñas articulaciones sinoviales "uncovertebrales".  

Asimismo, al igual que es importante conocer los distintos elementos óseos nombrados anteriormente, es importante que conozcamos los ligamentos que se encuentran en la columna vertebral ya que contribuyen a reforzar y estabilizar las articulaciones, permitiendo movimiento solo en algunas direcciones. 

• Ligamentos longitudinal común anterior: se encuentra unido en su parte superior a la base del cráneo y se extiende inferiormente hasta unirse a la superficie anterior del sacro. A lo largo de su longitud se fusiona con los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales. 

• Ligamento longitudinal común posterior: se halla en la superficie posterior de los cuerpos vertebrales y tapiza la superficie anterior del conducto vertebral. Como el ligamento longitudinal anterior, se fija a lo largo de su longitud a los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales. La parte superior de dicho ligamento, que conecta la vértebra C2 con la cara intracraneal de la base del cráneo, se denomina tectoria. 

• Ligamentos interlaminares o amarillos, a cada lado, se sitúan entre las láminas de vértebras adyacentes, estabilizando las articulaciones interapofisarias. Estos ligamentos anchos y delgados están constituidos predominantemente por tejido elástico y forman parte de la superficie posterior del conducto vertebral. 

• Ligamento supraespinoso: se conecta a los extremos de las apófisis espinosas vertebrales, uniendo todas ellas desde la vértebra C7 hasta el sacro. Es el más posterior de todos los ligamentos de la columna. 

Finalmente vamos a hablar sobre la biomecánica de la columna vertebral. La columna vertebral actúa como una varilla elástica modificada, proporcionando soporte rígido y flexibilidad. Es una estructura compleja, que proporciona una conexión entre las extremidades superiores e inferiores. De las 33 vértebras que forman la columna vertebral,  solo 24 son móviles y contribuyen a los movimientos del tronco. Como hemos explicado anteriormente, las vértebras están configuradas en cuatro curvas que facilitan el soporte de la columna ofreciendo una respuesta a la carga similar a un resorte. 

Los cuerpos vertebrales  y los discos intervertebrales soportan grandes cargas antes de sufrir la fractura. El disco intervertebral recibe el 82% de fuerzas de compresión en bipedestación. Cabe a destacar que el número y orientación de las trabéculas también le confiere resistencia. 

Irrigación 

Las arterias segmentarias se encargan del flujo sanguíneo de la columna vertebral. Estas arterias se denominan intercostal posterior, subcostal, lumbar, iliolumbar y sacra en las regiones torácica, lumbar y sacra de la columna. Por su parte, las arterias segmentarias de la región cervical derivan de las arterias vertebrales y cervicales ascendentes, mientras que la arteria iliolumbar es una rama del tronco posterior de la arteria ilíaca interna. 

Conforme las arterias segmentarias siguen el curso de las vértebras, proveen ramas centrales a los cuerpos vertebrales y arterias posteriores del arco vertebral. Al nivel de la lámina, las ramas espinales viajan hacia los formámenes intervertebrales para ingresar al conducto vertebral y suministrar su contenido mediante los arcos (anterior y posterior) del conducto vertebral. 

La sangre venosa de la columna vertebral drena mediante las venas espinales dentro de los plexos venosos vertebrales. Los dos plexos venosos vertebrales se drenan dentro de las venas intervertebrales. A su vez, estas desembocan dentro de las venas vertebrales y segmentarias del cuello y el torso. 

Inervación 

La columna vertebral está inervada por las ramas meníngeas de los nervios espinales. Estas se dividen en ramas ascendentes y descentres que inervan a las vértebras, discos intervertebrales y ligamentos. 

Bibliografía:

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