BRUXISMO

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 CASO CLÍNICO 6: BRUXISMO

Informe:

Mujer de 32 años acude a su dentista quejándose de dolor en los dientes y en la mandíbula, así como dolores de cabeza recurrentes. Además, noto que sus dientes parecían desgastados y a veces se despertaba con la mandíbula tensa. También mencionó que a menudo se sentía ansiosa y estresada debido a la situación de su trabajo.



Diagnóstico:

Se trata de bruxismo, una afección en la que la persona aprieta o rechina los dientes de manera involuntaria, en especial durante la noche. A menudo relacionado con el estrés, ansiedad o problemas de la articulación temporomandibular.


Tratamiento:

El tratamiento va dirigido a minimizar los efectos dañinos mediante la consecución de una oclusión estable. En el caso de mucho desgaste presente de los dientes, es muy importante repararlo para que estos tengan la forma adecuada, ya que de otro modo, será muy difícil conseguir la oclusión adecuada. Cuando no es posible mejorar la oclusión, de forma preventiva es aconsejable la colocación de una férula de descarga. Esta férula se suele colocar durante el sueño. Esta, además de evitar el desgaste, soluciona los otros síntomas derivados del bruxismo, como dolores de cabeza, oído, cuello, etc. En casos muy severos, se pueden utilizar medicamentos como el triptizol, que altera las fases del sueño, lo que parece, evita como efecto colateral el hábito bruxista.

Recientemente se ha desarrollado un tratamiento con bótox que está mostrando excelentes resultados. El bótox, por su parte es una toxina botulínica que bloquea la transmisión de los estímulos de las neuronas a los músculos, como resultado, los músculos no reciben el mensaje del cerebro, lo que provoca una disminución de las contracciones de los músculos sobre los que se aplica. La toxina botulínica se aplicará a través de inyecciones en lugares estratégicos de los músculos masetero y temporal. De esta forma, solo trataremos los músculos que intervienen en la movilidad mandibular, disminuyendo así la fuerza de los movimientos involuntarios, especialmente aquellos que se producen con más vigor. Esta relajación de los movimientos afecta también a la articulación tempomandibular que es la más perjudicada por el bruxismo, disminuyendo la sobrecarga que le produce el apretamiento continuo. 




Anatomía:

Los huesos maxilares ocupan la región de la cara comprendida entre la órbita y los dientes superiores. 
Superiormente, cada hueso maxilar contribuye a formar los bordes orbitarios inferior y medial. Cada hueso maxilar posee una apófisis cigomática, que se articula lateralmente con el hueso cigomático, y una apófisis frontal, que se articula con el hueso frontal. 

En el cuerpo de la mandíbula existe una base que presenta una elevación en la línea media de su superficie anterior (la protuberancia mentoniana), donde se unen los dos lados de la mandíbula. A ambos lados se sitúan los agujeros mentonianos. 

Como eminencias anatómicas destacables, podemos señalar: la apófisis condílea (establece la articulación  temporomandibular), la apófisis coronoides (de inserción), y entre ambas la escotadura mandibular. Las apófisis alveolares servirían para albergar los alveolos dentarios, en los que se enclavarán las piezas dentarias inferiores. 


En una visión anterior del cráneo, la mandíbula (maxilar inferior) es la estructura más inferior. Está formada por el cuerpo de la mandíbula anteriormente y la rama de la mandíbula por detrás. Ambas partes se reúnen posteriormente en el ángulo de la mandíbula. Todas estas partes de la mandíbula son parcialmente visibles en una visión anterior. 




En cuanto a la artrología, podemos encontrar las siguientes articulaciones: 
  • Articulación temporomandibular: es la única diartrosis condílea de la cabeza. Presenta disco articular (menisco), y resto de elementos de articulaciones móviles. Además, puede realizar movimientos complejos en tres planos: apertura/cierre, protracción/reatracción y diducción/ lateralidad.



También se encuentra la articulación de tipo gonfosis, en la que se articulan los alveolos dentarios con las apófisis alveolares, donde se enclavan las piezas dentarias inferiores. 


Ahora vamos a estudiar los ligamentos que estabilizan la articulación temporomandibular:

  • Ligamentos colaterales medial y lateral o ligamentos discales: ayudan a conectar los lados medial y lateral del disco articular al mismo lado del cóndilo.
  • Ligamento lateral: se encuentra en la cara lateral de la cápsula y su función es impedir el desplazamiento lateral o posterior del cóndilo de la mandíbula. 
  • Ligamento estilomandibular: tiene origen en el proceso estiloides y se inserta en el ángulo de la mandíbula. Es responsable de permitir la protrusión de la mandíbula. 
  •  Ligamento esfenomandibular: se extiende entre la espina del hueso esfenoides y la língula de la mandíbula. Contribuye a limitar los movimientos excesivos de protrusión y de apertura.



A continuación vamos a estudiar su biomecánica:
  • Movimiento de apertura: se inicia con una rotación en el área inframeniscal hasta una separación anterior de unos 20 mm aproximadamente, con la oclusión de los músculos depresores. La rotación está acompañada obligatoriamente por un movimiento de traslación.
  • Movimiento de cierre: se produce un desplazamiento traslacional hacia atrás del disco y del cóndilo, con relajación de los pterigoideos externos y recuperación de la longitud del ligamento posterior del disco que se encontraba traccionado. El cierre se completa con una rotación y reubicación de los elementos articulares en reposo.
  • Movimientos laterales: el cóndilo se desplaza hacia abajo, hacia adelante y hacia en medio siguiendo la contracción impuesta por el fascículo anterior del pterigoideo externo. Cuando el movimiento se produce hacia el lado derecho, dicho lado se transforma en el lado de trabajo, al igual que el cóndilo correspondiente, mientras que el lado izquierdo será el lado de balance. Por acción del pterigoideo externo, lleva al cóndilo izquierdo a un recorrido hacia abajo, adelante y adentro. Tendrá como centro de rotación al cóndilo de lado derecho lo que explica que el cóndilo de balance se denomina orbitante y el de trabajo pivotante. 
  • Movimiento de protrusión: el cóndilo y el disco se desplazan hacia adelante y abajo a través de la eminencia articular. La trayectoria del cóndilo en un movimiento protrusivo reconoce un radio de circunferencia cuyo centro de rotación se encuentra por arriba.



Los músculos que se encargan de la apertura y el cierre de la mandíbula son: 
  • Músculos encargados del cierre mandibular: músculo masetero, músculo temporal, y músculo pterigoideo medial.
El músculo masetero es un débil retrusor. Se origina en el arco cigomático y apófisis maxilar del hueso cigomático. Se inserta en la superficie lateral de la rama de la mandícula y está inervado por el nervio Trigémino (V par; en su rama N. mandibular).

El músculo temporal también es un principal retrusor.  Se origina en una amplia área al lado del cráneo que queda por dentro de la línea temporal. Se inserta en la cara externa e interna de la apófisis coronoides, y también en la parte anterior mandibular. Está inervado por los ramos temporales profundos del nervio mandibular V3.

El músculo pterigoideo medial  se origina en la fosa pterigoidea y en la apófisis pterigoideo del hueso esfenoides. Distalmente se inserta en la tuberosidad pterigoidea en la superficie interna del ángulo del hueso maxilar inferior, cerca del ángulo posteroinferior. Está inervado por el nervio trigémino, más específicamente por una rama del nervio mandibular o V3.



 

  • Músculos encargados de la apertura mandibular: músculo pterigoideo lateral, músculos hioideos (milohioideo, digástrico y genihioideo) y músculo platisma del cuello. 
El músculo pterigoideo lateral se forma de dos porciones que se originan en lugares distintos, pero comparten el mismo lugar de inserción en el cóndilo mandibular. Su origen se distribuye de forma separada: fibra esfenoidal (cresta del esfenoides y zona externa de la apófisis pterigoides) y fibra pterigoidea (zona externa de la apófisis pterigoides, hueso palatino y prominencia de la mandíbula). 

El músculo milohioideo está formado por dos músculos que al unirse, forman el suelo de la boca. Se extiende desde la mandíbula hasta el músculo hioides. Se inserta superiormente en la línea milohioidea de la mandíbula. El músculo digástrico tiene dos vientres y un tendón intermedio que los une. Se extiende del hueso temporal a las fosas digástricas de la mandíbula. Se inserta en la fosa digástrica de la cara interna de la mandíbula, se dirige hacia atrás y arriba, se une al tendón intermedio, este a su vez se une al vientre posterior que se dirige hacia arriba y hacia atrás para insertarse en la ranura digástrica de la apófisis mastoides del temporal. El músculo genihioideo se inserta superiormente en la apófisis geni inferior de la mandíbula, sigue luego una dirección oblicua hacia abajo y atrás para insertarse en la cara anterior del cuerpo hioides y está inervado por los dos primeros nervios cervicales del hipogloso. 

El músculo platisma está situado en la región anterolateral del cuello, debajo de la piel y por encima del músculo esternocleidomastoideo. Es una ancha cinta muscular cuadrilátera y muy delgada que se extiende de la parte superior del tórax al borde inferior mandibular. Sus funciones son: expresión fisionómica ( llevar hacia abajo la piel de la barbilla y del labio inferior); y descenso mandibular. 


 
Irrigación 
La articulación temporomandibular está irrigada por tres arterias. Las arterias que proporcionan la irrigación son la arteria temporal profunda ( con origen en la arteria maxilar) y la arteria temporal superficial (rama terminal de la arteria carótida externa). Así como por la artería timpánica anterior  (también rama de la arteria maxilar). La sangre venosa drena a través de las venas temporales superficiales y la vena maxilar. 





Inervación

En cuento a la inervación, podemos hablar del nervio mandibular (V3). Este nervio proporciona la principal inervación de la articulación temporomandibular. El nervio maseterino y los nervios temporales profundos proporcionan inervación adicional. Las fibras parasimpáticas del ganglio ótico estimulan la producción de líquido sinovial. Las neuronas simpáticas del ganglio cervical superior llegan a la articulación a lo largo de vasos, desempeñando un papel importante en cuanto a la recepción del dolor y el control del volumen sanguíneo. 




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