PINZAMIENTO CERVICAL

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 CASO CLÍNICO 7: PINZAMIENTO CERVICAL

Informe:

Varón de 45 años acude a consulta con quejas de dolor y entumecimiento en su brazo derecho. Desde hace un mes aproximadamente experimenta estos síntomas de manera irregular, pero se han vuelto más constantes y molestos. Informa que el dolor se irradia desde su cuello hasta la parte superior del brazo y que a veces llega hasta el antebrazo. Se queja de falta de fuerza en su mano derecha, sobre todo al agarrar objetos pequeños.


Diagnóstico:

Se trata de un pinzamiento cervical, es decir, la compresión de las estructuras en la columna cervical que comprenden las vértebras cervicales y las estructuras adyacentes, como los discos intervertebrales, las raíces nerviosas y la médula espinal. Se ve afectado el dermatoma sensitivo del nervio afectado.


Tratamiento:

El tratamiento más recomendado para un nervio pinzado es el reposo de la zona afectada, en ello incluiremos cualquier actividad que cause o agrave la compresión. Dependiendo de la ubicación del nervio pinzado, es posible que sea necesario el uso de una férula, un collarín o un dispositivo de inmovilización para sujetar la zona. Un fisioterapeuta puede enseñar ejercicios para fortalecer y estirar los músculos de la zona afectada con el fin de aliviar la presión sobre el nervio. Algunos medicamentos de venta libre antiinflamatorios no esteroides pueden ayudar a aliviar el dolor. Si el pinzamiento del nervio no mejora después de varias semanas o unos meses con los tratamientos conservadores, el médico puede recomendar una cirugía con el objetivo de quitarle presión al nervio. Dependiendo de la ubicación del pinzamiento del nervio la cirugía varía.


Anatomía: 

A continuación vamos a explicar la anatomía implicada en este caso clínico.

La columna vertebral se encuentra situada en la parte posterior del cuerpo. Está formada principalmente por vértebras y discos intervertebrales. Este eje musculoesquelético se encarga de soportar el peso corporal, transmitir fuerzas a través de la pelvis a los miembros inferiores, soportar y mantener la cabeza, reforzar y ayudar a maniobrar los miembros superiores. En cuanto a su organización, podemos distinguir: 

  • Columna vertebral; formada por 7 vértebras.
  • Columna dorsal o torácica; formada por 12 vértebras.
  • Columna lumbar; formada por 5 vértebras.
  • Columna sacra o hueso sacro; formada por 5 vértebras fusionadas en adulto. 
  • Columna coccígea; formada por un rango de 3-5 vértebras. 
Siendo la columna cervical la más afectada en este caso clínico, vamos a estudiarla en profundidad. 

La columna cervical empieza en la base del cráneo. Está formada por siete vértebras cervicales y los discos intervertebrales correspondientes que separan a las vértebras adyacentes, expecto entre C1 y C2. También podemos encontrar ocho pares de nervios cervicales que se denominan de igual forma que las vértebras. 
La función de la columna cervical es contener y proteger la médula espinal, soportar el cráneo y permitir los diversos movimientos de la cabeza (por ejemplo, inclinarla hacia delante o atrás).


  • Vértebras cervicales
Las siete vértebras cervicales se caracterizan por su pequeño tamaño. Su cuerpo vertebral es bajo en
altura con una superficie superior cóncava y otra inferior convexa. Además, si las observamos desde una visión craneal, su cuerpo vertebral tiene una forma cuadrada. 

Lo más destacable de este tipo de vértebras son sin duda sus apófisis. Cada apófisis transversa tiene forma de túnel y se encuentra perforada por un foramen transverso redondo, el cual tiene forma triangular, por el que pasan las arterias vertebrales. A su vez, su apófisis espinosa es corta y bífida (hendida). 

Aparte de todas las características generales que nos permiten distinguirlas del resto de vértebras de la columna, algunas son atípicas:

  • Vértebra C1; el atlas
El atlas es la primera vértebra de la columna vertebral. Se encuentra localizada en la porción más superior de la región cervical. El atlas se articula superiormente con los cóndilos occipitales a cada lado del foramen magno del cráneo. Interiormente, se articula con la segunda vértebra cervical (C2), denominada axis. 

El atlas es una vértebra de forma anular que cuenta con cuerpo vertebral o proceso espinoso, por eso es llamado vértebra atípica. En vez de cuerpo vertebral, el atlas posee un arco anterior y un arco posterior, unidos por una masa lateral a cada lado. Cada masa lateral posee carillas articulares superior e inferior y proyecta un proceso transverso lateralmente. Los arcos anterior y posterior y las dos masas laterales forman un espacio anatómico anular en el centro (foramen vertebral), que aloja a la médula espinal y sus anexos (meninges, arterias y venas). 

El arco anterior del atlas forma la parte anterior del anillo del atlas. En la cara anterior del arco se encuentra una rugosidad ósea conocida como tubérculo anterior, que provee un sitio de inserción para el ligamento longitudinal anterior. Las caras superior e inferior del arco anterior dan inserción a la membrana atlantooccipital anterior y las partes laterales del ligamento longitudinal anterior. 
En la cara posterior del arco anterior se encuentra una carilla articular circular que se articula con el diente del axis, formando la articulación atlanto-axoidea. 

El arco posterior forma los tres quintos de la circunferencia del anillo del atlas y es homólogo con los pedículos y las láminas de las vértebras típicas. La cara superior del arco posterior forma el surco para la arteria vertebral, que transporta a la arteria vertebral, al plexo venoso vertebral y al nervio suboccipital (primer nervio espinal). A veces, sobre este surco se forma un puente óseo que lo transforma en canal, formando así el anal de la arteria vertebral. Los bordes del arco posterior actúan como puntos importantes para la inserción de estructuras ligamentosas adyacentes.
En el vértice del arco posterior existe una rugosidad ósea llamada tubérculo posterior. Este tubérculo posterior es homólogo al proceso espinoso de las vértebras típicas y sirve de inserción para el ligamento nucal. 

Entre el arco anterior y posterior se encuentran las masas laterales, que tienen la función de un cuerpo vertebral.  Estas son las porciones más gruesas y fuertes del atlas y soportan el peso de cráneo. En las caras superior e inferior de cada masa lateral encontramos las carillas articulares. La carilla articular superior se articula con los cóndilos occipitales, mientras que la carilla articular circular inferior se articula con la carilla articular superior del axis (C2).
En la cara medial de cada masa lateral se encuentra el tubérculo del ligamento transverso, que proporciona sitio de inserción para el ligamento transverso encargado de estabilizar el diente del axis.

Proyectándose inferolateralmente desde cada masa lateral del atlas está el proceso transverso. Los procesos transversos del atlas son los segundos más largos de todas las vértebras cervicales y funcionan como fuertes palancas para los músculos que ayudan a rotar la cabeza. 

  • Vértebra C2; el axis 
El axis es la segunda vértebra cervical ubicada en la porción superior de la región cervical de la columna. Se articula superiormente con el atlas, e inferiormente con la vértebra C3. Presenta similitudes con una vértebra cervical típica pero es caracterizada como una vértebra atípica debido a sus particularidades. 
La principal es una proyección prominente conocida como el diente del axis o apófisis odontoides. Esta proyección tiene una función muy importante en el movimiento de la cabeza porque actúa como un pivote estable alrededor del cual giran el atlas y la cabeza. 
El axis se divide en los componentes anteriores ( cuerpo vertebral, diente del axis, dos pedículos y dos procesos transversos) y componentes posteriores ( dos láminas gruesas y un proceso espinoso grande y a menudo bífido). Estos componentes delimitan un un espacio (foramen vertebral) que da paso a la médula espinal y sus anexos como las meninges, arterias y venas. 


El cuerpo del axis es pequeño. Es una estructura compuesta por el centro parcialmente fusionado del atlas y el axis y un disco intervertebral rudimentario entre ellos. El cuerpo del axis es alargado hacia abajo en su porción anterior y se superpone a la parte superior y anterior de la vértebra C3. En su aspecto anterior presenta una cresta longitudinal medial, que separa dos depresiones laterales que sirve como puntos de inserción para el músculo largo del cuello. 
Su borde anterior proporciona inserción para el ligamento longitudinal anterior, mientras que el ligamento longitudinal posterior y la membrana tectoria se insertan posteriormente en el borde inferior del cuerpo del axis. 

La cara superior del cuerpo da la impresión de proyectar un proceso en forma de diente hacia arriba (diente del axis). Su cara posterior es lisa y presenta una carilla articular posterior cruzada por el ligamento transverso del atlas, que lo mantiene asegurado en su posición. La cara anterior del diente del axis presenta una carilla articular anterior oval que se articula con la carilla del arco anterior del atlas para formar la articulación atlantoaxoidea. 
Lateral a la carilla articular del diente, a cada lado existe una impresión áspera donde se insertan los ligamentos alares, que conectan al diente con los tubérculos en el lado medial de los cóndilos occipitales. El vértice del axis es ligeramente puntiagudo y proporciona inserción para el ligamento apical, que conecta el diente del axis al borde anterior del foramen magno. 
Lateral al diente del axis, a cada lado se encuentran las carillas articulares superiores, que se inclinan desde la cara superior del cuerpo y se extienden sobre los pedículos. En el aspecto inferior del cuerpo están las carillas articulares inferiores. 

  • Las carillas articulares superiores se articulan con las carillas articulares inferiores del atlas para formar las articulaciones atlantoaxoideas laterales. Las carillas articulares superiores permiten el deslizamiento hacia adelante de una masa lateral mientras que la otra se desliza hacia atrás, posibilitando que el atlas rote alrededor del diente del axis. 
  • Las carillas articulares inferiores comienzan en el aspecto inferior del cuerpo y se extienden sobre los pedículos del axis. Estas carillas se articulan con las carillas articulares superiores de la vértebra C3. 

Los pedículos del axis son gruesos y fuertes. Se proyectan lateralmente a cada lado desde el cuerpo del axis hasta los procesos transversos. En su cara superior, cada pedículo presenta una parte de la carilla articular superior que se inclina desde el cuerpo del axis. En su cara anterolateral contiene el surco de la arteria vertebral, que es profundo y da paso a la arteria vertebral y al nervio suboccipital. La cara inferior de cada pedículo presenta una incisura intervertebral inferior. 

Proyectándose lateral e inferiormente desde cada lado de la unión del pedículo y la lámina se encuentra el proceso transverso. Los procesos transversos son pequeños y puntiagudos. No contienen los tubérculos anteriores que se ven en las vértebras cervicales típicas. El vértice redondeado del proceso transverso es homólogo al tubérculo posterior de una vértebra cervical típica. Cada proceso transverso está perforado por un foramen transverso que permite el paso de la arteria y la vena vertebral.

Las láminas del axis son gruesas y fuertes y se proyectan hacia atrás y medialmente desde los procesos transversos, uniéndose en la línea media para formar el proceso espinoso. Estas proporcionan inserción para los ligamentos amarillos. 

El proceso espinoso se forma a partir de la fusión de las dos láminas del axis. La incisura del vértice del proceso espinoso sirve como punto de inserción para el ligamento nucal. 

Otro aspecto destacable de la columna cervical es la apófisis prominente de la vértebra C7. 


En cuanto a la artrología, encontramos las mismas articulaciones que en la columna vertebral junto con unas exclusivas de la columna cervical: 
  • Artrología intervertebrales: las articulaciones entre vértebras son de tipo anfiartrosis o sínfisis; según otros autores. 
  • Articulaciones interapofisarias, interfacetarias o cigapofisiarias, son de tipo diartrosis artrodias o planas, en lumbares son diartrosis artrodias-trocoides. 
Un tipo de articulación único en las vértebras que forman la columna cervical. Se trata de las articulaciones uncovertebrales, en las que los bordes laterales de la superficie de las vértebras cervicales C3 a C7, al presentar protuberancias en forma de cresta o labio (apófisis unciformes o uncinadas),  se articulan con el cuerpo de la vértebra superior formando pequeñas articulaciones sinoviales "uncovertebrales".  

Por otro lado, como hemos podido apreciar en la explicación de la anatomía de las vértebras C1 (atlas) y C2 (axis), hay una articulación entre ellas: 
  • Articulación atlanto-axoidea: es una articulación formada entre el atlas y el axis. En realidad consta de tres articulaciones: 
  1. Dos articulaciones laterales que contienen un menisco entre las carillas inferiores de las masas laterales de C1 y las carillas articulares de C2. Son articulaciones sinoviales del tipo artrodia. 
  2. Una articulación atlantoaxoidea media: se produce entre el proceso odontoide del axis y el arco anterior del atlas. Es un articulación del tipo diartrosis trocoide. 
Un sistema complejo de ligamentos, tendones y músculos ayuda a soportar y estabilizar la columna cervical. Los ligamentos previenen el movimiento excesivo que podría provocar grandes lesiones.  

Los ligamentos de la columna cervical son una combinación de ligamentos que continúan desde las regiones más inferiores de la columna y ligamentos únicos de la columna cervical. A continuación, vamos a citar los ligamentos que continúan debajo de C7:
  • Ligamento longitudinal anterior 
  • Ligamento longitudinal anterior
  • Ligamento amarillo 
  • Ligamento intertransverso 
  • Ligamento interespinoso
  • Ligamento nucal 


Finalmente, vamos a explicar los ligamentos propios de la columna cervical:

  • Ligamento alar: va desde la cara posterior del diente del axis hasta los bordes laterales del foramen magno. 
  • Ligamento del vértice del diente: conecta el vértice del diente de C2 con la cara anterior del foramen magno. 
  • Ligamento transverso: sostiene el diente de C2 contra la cara posterior del arco de C1. A partir de este ligamento se originan las bandas ligamentosas longitudinales superior e inferior, que se insertan al diente en el hueso occipital y en el cuerpo vertebral de C2. El ligamento transverso y las bandas se conocen como ligamento cruciforme. 


Para finalizar, hablaremos de su biomecánica. Como sabemos, la columna vertebral presenta 4 curvaturas. En la región de la columna vertebral podemos encontrar una cifosis. Cuando el ángulo de esta curvatura es inferior a 10 º estamos ante una rectificación cervical. Esta suele ocurrir en los latigazos cervicales y en los accidentes de tráfico.

El 50% de toda la rotación cervical ocurre en la articulación atlantoaxial. Además, la articulación occipital atalantoaxial desempeña un papel en el 50% de la flexión y extensión del cuello. El amplio movimiento de la columna cervical incluye movimientos como: 

  • Flexión: la columna cervical sufre flexión hacia delante cuando la cabeza se dirige hacia abajo.
  • Extensión: movimiento de la columna cervical donde se dobla hacia atrás o se endereza. Por ejemplo, alcanzar hacia arriba con los brazos.
  • Rotación: una rotación lateral de la cabeza y la columna cervical, como al girar la cabeza hacia un lado para mirar el hombro. 
  • Flexión lateral: doblar el cuello hacia el lado derecho o izquierdo.

Los músculos también ayudan a mantener el equilibrio y la estabilidad espinales y permiten el movimiento. Se contraen y relajan en respuesta a impulsos nerviosos originados en el cerebro. Algunos de ellos funcionan como pares o antagonistas. Esto quiere decir que cuando un músculo se contrae, el músculo opuesto se relaja. Existen diferentes tipos de músculos: flexores anteriores, flexores laterales, rotatorios y extensores.
  • Músculos anteriores del cuello: músculos recto anterior y lateral de la cabeza, músculos largo de la cabeza y largo del cuello, músculos escalenos anterior, medio y posterior.
  • Músculos superficiales del dorso: trapecio, elevador de la escápula, romboides menor, serrato posterior superior.
  • Músculos suboccipitales: músculo recto posterior mayor y menor de la cabeza, músculos oblicuo mayor y menor de la cabeza.
  • Músculos espinotransversos: músculos esplenio de la cabeza y esplenio cervical.
  • Músculos erectores de la columna: músculos iliocostal cervical y torácico, músculos longísimo de la cabeza y longísimo del cuello, músculo espinoso cervical. 
  • Músculos transversoespinososo: músculos semiespinoso de la cabeza, semiespinoso cervical y semiespinoso torácico, músculo multífido y músculos rotadores cervicales.



Irrigación 
 
La región cervical tiene arterias vertebrales y carótidas, pero solo las arterias vertebrales suministran la columna vertebral a través de las arterias radiculares cervicales. La arteria vertebral se origina en la arteria subclavia y pasa a través del foramen de la apófisis transversal de C6 para entrar en la región cervical. 
Luego atraviesa la columna cervical para llegar a la base del cráneo. La arteria basilar, que irriga el tronco encefálico, está formada por la convergencia de las arterias vertebrales desde ambos lados. 
La arteria carótida común derecha surge de la arteria braquiocefálica, mientras que la arteria carótida común izquierda se origina en el arco aórtico. A nivel de las vértebras C3, las arterias carótidas comunes se bifurcan en las arterias carótidas internas y externas.

Inervación

Los impulsos nerviosos circulan desde y hacia el cerebro por la médula espinal hasta una ubicación específica, a través del sistema nervioso periférico (SNP). El SNP es el sistema complejo de nervios que se desprenden de las raíces nerviosas espinales. Estos nervios circulan fuera del canal o médula espinal hasta los órganos, brazos, piernas, dedos … por todo el cuerpo. Los nervios cervicales controlan muchas de las funciones del cuerpo y las actividades sensoriales.
El plexo cervical está formado por la unión de los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios cervicales (C1-c4; raíces del plexo cervical). Algunos autores también incluyen al quinto ramo cervical en el plexo debido a su contribución en la formación del nervio frénico. Por lo que se puede definir como una red de nervios formada por los ramos anteriores de los nervios C1- C5 que emite ramos motores (profundos) y sensitivos (superficiales).
 El plexo cervical se forma en el cullo y se ubica profundo al músculo esternocleidomastoideo y anterolateral a los músculos elevador de la escápula y escaleno medio de cada lado. Cada uno de los nervios que forman este plexo se comunica a través unas fibras comunicantes que son contribuciones del tronco simpático (sistema nervioso simpático). Estas están acompañadas por vasos sanguíneos. 
Luego,  cada uno, excepto C1, se divide en un ramo ascendente y uno descendente y se unen con ramos de los nervios cervicales para formar asas, como por ejemplo, la asa cervical.
Los ramos motores forman el plexo cervical profundo, que es totalmente motor.  Se ubican profundo a los músculos esternocleidomastoideos. Todos los nervios de este plexo son exclusivamente motores, excepto el nervio frénico. Forman el asa cervical, que es un circuito nervioso que inerva a los músculos infrahioideos en el triángulo cervical anterior. También forma el nervio frénico que que inerva al diafragma y al pericardio. Asimismo origina ramos musculares adicionales para proporcionar inervación a los músculos prevertebrales, esternocleidomastoideo y trapecio. 
El asa cervical es un circuito de nervios que se origina en el plexo cervical e inerva tres de los cuatro músculos infrahioideos del cuello. El nervio frénico se origina principalmente del cuarto nervio cervical (C4), pero recibe contribuciones de C3 y C5. Se forma en la porción superior del borde lateral de músculo escaleno anterior, a nivel del borde superior del cartílago tiroides. Contiene fibras nerviosas motoras, sensitivas y simpáticas. El nervio frénico desciende en forma oblicua cruzando el músculo escaleno anterior, profundo a la capa prevertebral de la fascia cervical profunda y las arterias cervical transversa y supraescapular.
Los ramos sensitivos forman el plexo cervical superficial, que es completamente sensitivo. Proporcionan inervación a la parte anterolateral del cuello, a la parte superficial del tórax y a la piel cabelluda entre la oreja  y la protuberancia occipital externa. Esta área es clínicamente importante y se reconoce como el punto nervioso del cuello.  Existen cuatro ramos sensitivos que se originan de las dos asas formadas por los ramos anteriores de C2 y C3 y , de C3 y C4. Estos son: 
  • Ramos del asa entre C2 y C3: nervio occipital menor, nervio auricular mayor y nervio cervical transverso. 
  • Ramos del asa entre C3 y C4: nervios supraclaviculares.

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